* Thalasso
* Die Behandlung der Neurodermitis an Nord- und Ostsee
Zusammenfassung
- Fragestellung
Die vorliegende Untersuchung hat zwei Ziele: Einmal soll ein Überblick darüber gegeben werden, welche Methoden bei Rehabilitationsmaßnahmen an der See bei Neurodermitispatienten angewendet werden. Zweitens soll der Erfolg der verschiedenen therapeutischen Maßnahmen quantifiziert werden. - Methode
In vier stationären Einrichtungen an der Nord und Ostsee nahmen 667 Patienten zwischen 3 und 65 Jahren mit der Diagnose Neurodermitis an der Untersuchung teil. Der dermatologische Befund wurde anhand des EASI-Scores objektiviert. Die Ärzte wurden gebeten, das in ihren Kliniken übliche Behandlungsregime anzuwenden. - Ergebnisse
Während der stationären Heilmaßnahme sank der durchschnittliche EASI-Score von 28 auf 13. Von den 667 Patienten zeigten 621 (93 %) eine Verbesserung des Hautbefundes. 11 Patienten (2 %) zeigten keine Veränderung in der Schwere ihrer Symptomatik, 35 Patienten (5%) eine Verschlechterung. Bei fast allen Patienten wurde eine Basistherapie verordnet, die aus Meerwasserbädern und künstlicher UV-Bestrahlung besteht, die die natürliche Sonnenstrahlung ergänzen soll. Therapeutika wie Farbstoffe, LCD oder Steroide wurden in den einzelnen Kliniken nach unterschiedlichen Strategien verordnet, wobei in der Regel eine Korrelation zum Ausgangsbefund deutlich wurde. Der therapeutische Effekt war weitgehend davon unabhängig, welche Therapeutika eingesetzt worden sind. - Schlussfolgerungen
Die Ergebnisse der Untersuchung haben die therapeutische Wirksamkeit eines stationären Aufenthaltes an der See überzeugend nachweisen können. Die Frage, welchen Anteil am therapeutischen Erfolg die thalassotherapeutischen Maßnahmen und welchen Anteil die spezifischen dermatologischen Therapeutika haben, musste jedoch unbeantwortet bleiben, u. a. deswegen, weil die Therapien sehr gezielt und abgestuft nach der Schwere des jeweiligen Befundes eingesetzt wurden.
Schlüsselwörter
- Neurodermitis
- Atopische Dermatitis
- Klimatherapie
- EASI-Score
- UV-Strahlung
Einleitung
Die Neurodermitis zählt zu den wichtigsten Indikationen für die Klimatherapie an der See. Trotz unzähliger Studien mit einer mittlerweile kaum noch zu überschauenden Fülle an Arbeiten in der internationalen Literatur sind weder Ätiologie noch Pathogenese dieser Erkrankung aus der Gruppe des atopischen Formenkreises hinreichend verstanden [1-4]. Eine unter dem Stichwort „atopic dermatitis" durchgeführte Literaturrecherche in der Datenbank Medline ergab für die Jahre 1995-2001 mehr als 1300 Literaturstellen.
Dementsprechend sind die vielfältigen therapeutischen Ansätze nur sehr begrenzt pathophysiologisch begründet. Sie beruhen vielmehr zu einem großen Teil auf ärztlich-therapeutischer Erfahrung. Zur Zeit sind alle Therapien mehr oder weniger symptomatisch [1,5]. Keine der Therapien führt zu definitiver Heilung, zumal die genetische Disposition zur Atopie nicht korrigierbar ist.
In das Angebot therapeutischer Maßnahmen ist die Klimatherapie an der See einzuordnen.
Aufgrund guter Erfahrungen von Patienten wie von Ärzten hat diese Therapieform einen festen Platz in der Behandlung der Neurodermitis [6-12]. In den Kliniken an der Nord- und Ostsee werden heute stets sowohl Maßnahmen durchgeführt, die unter dem Begriff Thalassotherapie zusammengefasst werden, als auch Behandlungsmaßnahmen mit üblichen pharmakologischen Therapeutika, die auch im Binnenland angewendet werden.
Vor diesem Hintergrund hat diese Untersuchung folgende Ziele
- Mit einem objektiven Messverfahren soll der therapeutische Effekt von Rehabilitationsmaßnahmen an der See von Neurodermitispatienten quantifiziert werden.
- Im Rahmen einer Bestandsaufnahme soll festgestellt werden, welche therapeutischen Maßnahmen bei welchen klinischen Schweregraden und in welcher Häufigkeit in den verschiedenen Zentren angewendet werden.
- Eine zusätzliche Frage besteht darin, den Effekt der unterschiedlichen Therapien zu ermitteln.
Patienten und Methode
An der Studie haben folgende Kliniken teilgenommen:
- Asklepios-Nordseeklinik Westerland, Chefarzt Dr. Buhles,
- Ostseeklinik Heiligendamm, Chefarzt Dr. Schuh,
- LVA-Kinderfachklinik Sylt, vormals Chefarzt Dr. Gonda,
- Kinderfachklinik Satteldüne, Chefarzt Prof. Dr. Kiosz.
Die Ein- und Ausschlusskriterien wurden so definiert, dass fast alle Patienten der Kliniken mit der Diagnose Neurodermitis an der Untersuchung teilnehmen konnten. Einschlusskriterien waren Neurodermitis und ein Alter zwischen 3 und 65 Jahren.
Ausschlusskriterien waren: Dauermedikation mit Kortikoiden, Lichtdermatosen, psychiatrische Syndrome und .Begleiterkrankungen, die eine normale Expositionsmöglichkeit in Bezug auf Strandaufenthalt und Meerwasserwannenbäder beeinträchtigten.
Insgesamt nahmen 667 Patienten an der Studie teil, davon 155 aus der Nordseeklinik Westerland, 219 aus der Ostseeklinik Heiligendamm, 171 aus der LVA-Kinderfachklinik Sylt und 122 aus der Kinderfachklinik Satteldüne.
Der dermatologische Befund wurde anhand des EASI-Scores (Eczema Area and Severity Index) objektiviert. Dieser von Costa et al. [13] vorgeschlagene Score fasst jeweils zehn Kriterien für den Schweregrad und die Ausbreitung zu einem Gesamtscore für die Quantifizierung der aktuellen Symptomatik zusammen. Für den Schweregrad werden zehn Symptome wie Erythem, Ödem, Blasen etc. nach ihrer Ausprägung mit maximal 7 Punkten bewertet, wobei 0 Punkte „nicht vorhanden" bedeutet, 7 Punkte entsprechend „äußerst schwer". Für die Ausdehnung werden zehn Körperregionen eingestuft mit 0 Punkten für „nicht befallen" bis zu 3 Punkten für „zu mehr als zwei Drittel befallen".
Durch Addition ergibt sich auf diese Weise ein theoretisch maximaler Punktwert von 100, während symptomfreie Patienten einen Gesamtscore von 0 aufweisen.
Der EASI-Score wurde bei allen Patienten zu Beginn und am Ende der Reha-Maßnahme durch Fachärzte für Dermatologie der Kliniken bestimmt.
Um eine Bestandsaufnahme der in den Kliniken üblicherweise durchgeführten therapeutischen Maßnahmen machen zu können, gab es für die Behandlungen keine Vorgaben. Vielmehr wurden die Ärzte gebeten, das in ihren Kliniken übliche Regime anzuwenden. Die Therapie wurde für jeden Patienten dokumentiert.
Für den statistischen Vergleich der Scores zu Beginn und am ö Ende der stationären Maßnahme wurde der nichtparametrische Vorzeichen-Rang-Test für Paarvergleiche von Wilcoxon und Wilcox benutzt.
Ergebnisse
Abgesehen von den Unterschieden zwischen Kindern und Erwachsenen in den entsprechenden Kliniken war die Zusammensetzung der Patienten in allen Kliniken ähnlich, so dass es sinnvoll und berechtigt ist, die Befunde der Patienten gemeinsam auszuwerten.
Vergleich der Aufnahme- und Entlassungsbefunde
Zu Beginn der Reha-Maßnahme betrug der durchschnittliche EASI-Score 28 Punkte (s =14, Methan: µ = 27, 95 %-Vertrauensbereich für den Median:
26 < µ < 28). Das arithmetische Mittel für den Status bei Aufnahme setzt sich aus 19,2 Punkten für den Schweregrad und 8,8 Punkten für die Ausbreitung zusammen. Am Ende der Reha- Maßnahme hatte sich der mittlere EASI-Score auf 13 reduziert, also bezogen auf den Aufnahmebefund um 54 % abgenommen (s =10, µ =12, 95 % -VB für 11 < µ < 12 ). Die Differenz zwischen Aufnahme und Endbefund war mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von weniger als p < 0,0001 nicht zufällig.
Während die Verteilung der Scores bei Aufnahme angenähert symmetrisch um den Mittelwert verteilt war, verschob sie sich bei der Entlassung in den Bereich geringer Scores. Die Zahl der Patienten, die nahezu symptomlos waren, nahm stark zu. Diese Besserung der Befunde betraf sowohl den Schweregrad, dessen Punktwert am Ende der Rehabilitations- maßnahme nur noch durchschnittlich 9,4 Punkte betrug, als auch die Ausdehnung, für die sich der mittlere Scorewert auf 4,0 verringerte.
Das Abfallen der Flächen nach rechts bedeutet, dass schwere Ausprägungen der Symptome am Ende der Therapie deutlich seltener waren, das Fehlen von Symptomen dagegen wesentlich häufiger. Darüber hinaus wird aus dieser Abbildung deutlich, dass die Befundbesserung weitgehend gleichmäßig alle Symptome betraf. Die Verringerung der Ausdehnung erstreckte sich in ähnlicher Weise auf alle Körperregionen.
Betrachtet man nicht die Mittelwerte der Scores, sondern die Befundänderungen der einzelnen Patienten, so ergibt sich folgendes Bild:
Von den 667 Patienten zeigten 621, d. h. 93 %, eine Verbesserung des Hautbefundes. 11 Patienten (2%) zeigten keine Veränderung in der Schwere ihrer Symptomatik und 35 Patienten (5 %) wurden mit einer Verschlechterung ihres Befundes entlassen. Es ergibt sich, dass sich der weit überwiegende Teil der Patienten deutlich verbessert hat.
Darüber hinaus lässt sich hier entnehmen, dass die Verbesserung etwa proportional zum Ausgangswert erfolgte und im Mittel rund 50% betrug. Dies bedeutet, dass bei schwerer erkrankten Patienten der Absolutbetrag der Verbesserung des EASI-Scores größer war als bei leicht erkrankten Patienten.
Vergleich der therapeutischen Konzepte zwischen den Kliniken
Für die Bestandsaufnahme, welche therapeutischen Maßnahmen bei welchen Schweregraden in den einzelnen Klinken angewendet werden, wurden die Patienten nach ihrem EASI-Anfangsbefund in sieben Gruppen unterschiedlichen Schweregrades eingeteilt. Für jede Gruppe wurde die Häufigkeit ermittelt, mit der bestimmte Therapien eingesetzt wurden.
Thalasso- und heliotherapeutische Prinzipien
Meerwasser wurde in allen Kliniken bei fast allen Patienten angewandt. In allen Kliniken wurde eine Klimaexposition verordnet. Die dabei aufgenommene Dosis natürlicher ultravioletter Sonnenstrahlung wurde nicht quantifiziert und in allen Kliniken in etwa der Hälfte der Fälle durch künstliche UVStrahlung ergänzt, in der LVA-Kinderfachklinik Sylt jedoch relativ selten. Mit der selektiven UV-Phototherapie (SUP) wurden schwerer erkrankte Patienten fast nur in der Kinderfachklinik Satteldüne behandelt.
Nichtsteroidaletopische Therapien
Nichtsteroidale Antiphlogistika (gerbstoffhaltige oder bufexamachaltige Präparate) wurden in der LVA-Kinderfachklinik fast nicht angewandt, in der Kinderfachklinik Satteldüne in etwa 80 % der Fälle, wobei die Häufigkeit der Verordnung mit dem aktuellen Schweregrad korrelierte. Ähnliches gilt für die Ostseeklinik Heiligendamm und die Nordseeklinik Westerland, wobei die Häufigkeit hier etwa 40 % bzw. 70 % betrug.
Sie wurden fast ausschließlich in der LVA-Kinderfachklinik Sylt angewandt. Noch von den am leichtesten erkrankten Patienten erhielten hier etwa ein Drittel diese Therapie.
Fast linear ansteigend mit dem EASI-Wert nahm die Anwendung bis zu den schwersten Fällen auf 100 % zu.
Gereinigter Steinkohleteer (LCD = Liquor Carbonis Detergens) kam in den beiden Kinderkliniken bei mehr als der Hälfte der Patienten zum Einsatz, wobei eine Korrelation zum Schweregrad zu erkennen ist.
In der Nordseeklinik Westerland wurde LCD in knapp 30 % der Fälle eingesetzt, in der Ostseeklinik Heiligendamm dagegen nur in Ausnahmefällen.
Topische Anwendung von Glukokortikoiden
Hierbei ist zu beachten, dass diese Präparate keineswegs über den gesamten Zeitraum, sondern in der Regel nur vorübergehend verabreicht wurden, um dem Patienten möglichst schnell die umfassende und intensive Nutzung der klimatischen Falttoren und des Meerwassers zu ermöglichen.
Der Gebrauch der lokalen Glukokortikoide war in der Kinderfachklinik Satteldüne und der Ostseeklinik Heiligendamm sehr ähnlich häufig. Leicht erkrankte Patienten wurden zu etwa einem Fünftel mit dieser Medikation behandelt, schweregradabhängig stieg der Anteil auf 100 %. Ebenfalls abhängig vom Schweregrad, aber seltener wurden Glukolcortikoide in der LVA-Kinderachklinik verordnet.
In der Nordseeklinik Westerland war die Nutzung von Kortikoiden am zurückhaltendsten.
Zusammenfassend ergibt diese Bestandsaufnahme, dass Meerwasser, Klimaexposition und als Ergänzung der ultravioletten Sonnenstrahlung auch künstliche UV-Strahlung in allen Kliniken bei fast allen Patienten eingesetzt wurden.
Bei den übrigen Therapien gibt es in den verschiedenen Kliniken bemerkenswert starke Unterschiede in der Häufigkeit ihres Einsatzes, wobei meist ein Zusammenhang mit dem Schweregrad der Erkrankung erkennbar ist.
Vergleich der Wirksamkeit der eingesetzten Therapeutika
Angesichts der ausgeprägten Unterschiede in den angewendeten Therapien stellt sich die dritte Frage dieser Arbeit darin, die Behandlungserfolge den angewandten Behandlungsmethoden gegenüberzustellen.
Zu diesem Zweck wurden sieben Gruppen gebildet, die den eingesetzten Therapeutika entsprechen:
Meerwasser, UVA, nichtsteroidale Antiphlogistilca, lokale Glukokortikoide, LCD, Farbstoffiösungen, SUP-Therapie.
Patienten, die mit mehreren Therapeutika behandelt wurden, sind in allen betreffenden Gruppen aufgeführt.
Als Kriterium für den Behandlungserfolg diente die prozentuale Abnahme des EASI-Scores.
Weitgehend unabhängig von den eingesetzten Therapieverfahren konnte die Symptomatik im Mittel um etwa 54% reduziert werden. Bei der Behandlung mit LCD und Farbstoffen, also vorwiegend bei den schwer erkrankten Fällen, war der Erfolg etwas geringer.
Trotz der ausgeprägt unterschiedlichen Therapien sind die Behandlungserfolge also sehr ähnlich.
Diskussion
Die 667 Patienten dieser Studie, die wegen Neurodermitis eine stationäre Maßnahme an vier großen Reha-Kliniken an der Nord- oder Ostsee durchgeführt haben, können wegen großzügiger Einschluss- und rigider Ausschlusskriterien als repräsentativ für das an diesen Kliniken behandelte Krankengut angesehen werden.
Die Quantifizierung der therapeutischen Effekte von Rehabilitationsmaßnahmen an der See erfolgte bei den Neurodermitispatienten mit dem von Costa et al. [13] vorgeschlagenen EASI-Score.
Durch die Vielzahl der bewerteten Kriterien und durch die feine Abstufung der Schweregrade gleichen sich eventuelle Unterschiede in der Beurteilung einzelner Kriterien im Gesamtscore weitgehend aus. Die Bestimmung des Scores durch verschiedene Ärzte beim selben Patienten weist nur eine geringe Streuung, d. h. eine große Objektivität auf [ 13 ]. Bei der Besprechung problematischer Fälle im Rahmen von gemeinsam durchgeführten Studientreffen wurde diese Objektivität in dieser Arbeit bestätigt.
Die in dieser Untersuchung objektivierte Besserung des Hautzustandes zwischen Anfang und Ende der Heilmaßnahme bei mehr als 90% der Patienten mit einer Reduktion des Scores um im Schnitt 50 % unterstreicht die bei Ärzten und Patienten für Neurodermitis seit langem allgemein anerkannte Indikation "Seeaufenthalt". Nur 2 % der Patienten wurden mit gleich bleibenden EASI-Werten und 5 % in einem verschlechterten Zustand entlassen, Zahlen, die angesichts des bekannten wechselhaften Verlaufs der Erkrankung als erstaunlich gering bezeichnet werden dürfen.
Die günstigen Therapieergebnisse könnten theoretisch auch durch die Einflüsse wie Ortsveränderung oder Milieuwechsel bedingt sein. Arbeiten von Turner [14] einerseits und Rowold [15] andererseits, die Befundänderungen bei Ferienaufenthalten bzw. "Kurzurlauben aus dem Krankenhaus" untersuchten, zeigen, dass ein Milieuwechsel zwar einen deutlichen Einfluss auf das Krankheitsgeschehen hat, dass jedoch das Ausmaß der in unserer Untersuchung dokumentierten Befundbesserung keinesfalls mit einem einfachen Milieuwechsel auch nur annähernd erreicht werden kann.
Die Bestandsaufnahme der in den beteiligten Kliniken üblichen therapeutischen Strategien zeigt, dass die eingesetzten Verfahren den in der Dermatologie üblichen Behandlungsmethoden entsprechen. Darüber hinaus stellt die Thalassotherapie eine Kombinationsbehandlung unter besonderer Ausnutzung der Möglichkeiten dar, die sich auf den Inseln und an der Meeresküste bieten. Dabei haben die ortsgebundenen Wirkfaktoren wie Meerwasser, ultraviolette Sonnenstrahlung, den Juckreiz stillende Kühlreize, die Luftreinheit und ein allergenarmes Umfeld den Vorteil geringer Nebenwirkungen. Luftreinheit und Allergenarmut sind wegen der für die Erkrankung typischen Störung der Barrierefunktion der Haut von Bedeutung.
Unter Einbeziehung der Gegebenheiten an den klimatisch bevorzugten Standorten wurde in allen beteiligten Kliniken bei fast allen Patienten eine Basistherapie verordnet, die aus Meerwasserbädern und Klimaexposition besteht. Die dabei aufgenommene ultraviolette Sonnenstrahlung wurde ggf. durch künstliche UVBestrahlung ergänzt. Nebenwirkungsreichere Therapeutika wie Farbstoffe, LCD oder Steroide wurden in den einzelnen Kliniken nach unterschiedlichen Strategien verordnet, wobei in der Regel eine Korrelation zum Ausgangsbefund deutlich wurde. Die Unterschiedlichkeit der Behandlungsstrategien ist Ausdruck der ärztlichen Erfahrung und spiegelt die Tatsache wider, dass die Neurodermitis eine ungewöhnlich schwierig zu behandelnde Erkrankung ist, für die keine allgemein verbindliche Standardtherapie existiert.
Beim Versuch, den Effekt der angewandten Therapien zu quantifizieren, ergab sich, dass unabhängig davon, welche Therapeutika eingesetzt wurden, weitgehend gleiche Behandlungserfolge erzielt wurden. Dies dürfte dadurch bedingt sein, dass immer dann, wenn ein Therapieversagen drohte, zu entsprechend wirksameren Therapeutika wie Glukokortikoiden oder Farbstofflösungen gegriffen wurde. Auch in dieser Hinsicht wird die Therapie offenbar sehr individuell an Befund und Patient angepasst.
Wegen dieser flexiblen Vorgehensweise der beteiligten Ärzte und auch, weil die Zuordnung der Therapeutika nicht randomisiert erfolgte, ist die vorliegende Studie nicht geeignet, die eingesetzten Therapeutika in ihrer Wirksamkeit zu vergleichen.
Hinsichtlich der Frage, welchen Anteil die spezifische dermatologische Behandlung an der nachgewiesenen Befundbesserung gehabt haben könnte, ist zu bedenken, dass sämtliche Patienten bereits zu Hause vor Antritt der Rehamaßnahme ständig dermatologisch therapiert wurden. Die in dieser Studie festgestellte Verbesserung des Krankheitsbildes muss deswegen ganz wesentlich den übrigen Faktoren, speziell den o.g. Wirkfaktoren des Seeklimas zugeschrieben werden. Hinzu kommt die täglich gründlich und fachgerecht durchgeführte indifferente Hautpflege mit Basispräparaten, für die im häuslichen und beruflichen Alltag möglicherweise nicht so günstige Voraussetzungen (Zeit, Anleitung, Motivation und fachliche Kontrolle durch Schwestern usw.) bestehen. Ergänzend sei erwähnt, dass es nicht Ziel der Studie war, andere Kriterien der Rehabilitation im modernen Sinne wie beispielsweise Krankheitsakzeptanz, Verhaltensmodifikation oder Lebensqualitätsveränderung zu erfassen. Die vorgelegte multizentrische Untersuchung hat objektiv und klinisch überzeugend die Wirksamkeit einer stationären Rehabilitationsmaßnahme im Seeklima der Nord- und Ostsee nachweisen können. Die Frage, welchen Anteil die thalassotherapeuti
schen Maßnahmen am Behandlungserfolg hatten, war hier nicht zu beantworten und bleibt weiteren Studien vorbehalten.
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